Portal Resmi - Pemerintah Kabupaten Kutai Timur

Pemerintah Kabupaten
Kutai Timur

FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN

Silahkan Lengkapi Formulir Pernyataan Keberatan Berikut

IDENTITAS PEMOHON

NIK/No.Identitas Pribadi ^*

Nama Lengkap ^*

No Telepon ^*

Email ^*

Alamat ^*

Keterangan ^*

DATA PENGAJUAN KEBERATAN

File Pendukung

Dinas/Kantor/Bagian Tujuan Keberatan ^*

Alasan Pengajuan Keberatan ^*

Pernyataan

Pengaduan / Keterangan yang kami kirimkan adalah benar dan dapat dipergunakan / dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. ^*

Cari Berita

IDENTITAS PEMOHON

DATA PENGAJUAN KEBERATAN